DOCUMENT! Raport DEVASTATOR al DSU la Ambulanța Gorj: salvări nedezinfectate, medicamente expirate, defibrilatoare nefuncționale. Ministerul Sănătății va evalua actul managerial al lui Mitroi!

Ambulanța neagră

Controlul DSU a vizat modul de acordare a asistenței medicale de urgență, în cazul lui Adrian Dobrin, fostul inspector șef la Inspecția Sanitară de Stat din cadrul DSP Gorj, infectat cu SARS-CoV-2 și decedat, la vârsta de 48 de ani, la data de 6 martie a.c., în spitalul de la Râmnicu-Vîlcea, în timp ce era transportat de la Spitalul Județean de Urgență Tg-Jiu la Spitalul Universitar București.

Trebuie spus că, la acel moment au apărut informații potrivit cărora aparatul de oxigen, din ambulanța care-l transporta, era defect.

Șeful echipajului medical le-a declarat însă specialiștilor DSU că, la intrarea în tură, ” a verificat echipamentele medicale din dotarea ambulanței, constatând că erau în stare de funcționare”.

Totuși, în timpul transportului, în apropierea orașului Horezu, ”ventilatorul din dotarea ambulanței a emis alarme repetate cu privire la descărcarea acumulatorului”, așa că echipajul a oprit ambulanța și a pregătit balonul de ventilație, după cum se notează în raportul de control.

Acest aspect nu a fost adus la cunoștința Dispeceratului integrat ISU-SAJ Gorj, iar în documentul de control al DSU se menționează că nu au fost identificate indicii din care să rezulte informarea dispeceratului.

Improvizații cu bandă izolatoare

Trimișii șefului DSU, Raed Arafat, au constatat defecțiuni la cablul de alimentare al ventilatorului ambulanței tip C2, cu care fusese transportat Adrian Dobrin și au confirmat relatările presei cu privire la faptul că acel cablu fusese bandajat cu bandă izolatoare.

Și mufa preîncălzitorului de antigel, care face ca motorul unei ambulanțe să fie pregătit în orice moment de plecare, era deconectată și se folosise o improvizație similară, cu bandă izolatoare.

În raportul de control se menționează că, după ce Adrian Dobrin a fost dus în UPU la Rm-Vîlcea, echipajul s-a deplasat la Serviciul de Ambulanță Vîlcea unde a fost înlocuită o siguranță arsă din componența echipamentului, iar, ulterior, asistentul medical ”a verificat ventilatorul în priza de sus a monitorului și a constatat că acesta încărca”.

Specialiștii DSU au depistat că acea siguranță mai fusese înlocuită anterior, nefiind cea originală, însă nici membrii echipajului și nici conducerea SAJ nu a precizat nici cine a schimbat siguranța, înaintea acelui incident, și nici cine a făcut făcut improvizațiile cu bandă izolatoare la cele două mufe.

Pentru toate aceste aspecte a fost găsit responsabil directorul tehnic al SAJ Gorj, Mircea Bunăiașu, care a fost și sancționat cu amendă de către DSU.

Extrem de grav…

… este faptul că echipajul medical care a deservit ambulanța ce l-a transportat pe Adrian Dobrin nu a știu că în cabina autospecialei se afla un cablu nou, sigilat, pe care-l putea folosi din momentul în care s-a constatat că ventilatorul prezenta defecțiuni la încărcare.

Asta este o consecință a neinstruirii personalului medical în privința existenței și utilizării echipamentelor și dispozitivelor medicale din dotarea ambulanței. Paradoxal, la SAJ Gorj nu există carnete de formare profesională, iar responsabil pentru această deficiență a fost găsit directorul medical al instituției, Dan Mihai Vîlceanu, sancționat și el cu amendă.

Mai mult, Mitroi a mai primit o amendă și pentru faptul că acea ambulanță nu a fost dezinfectată timp de cinci zile, de pe 2 până pe 7 martie, adică abia în ziua următoare după moartea lui Dobrin.

Deși erau consemnări, de peste trei luni, în jurnalele de bord ale acelei ambulanțe cu privire la unele defecțiuni, pe 5 martie, cu o zi înainte de decesul lui Dobrin, autospeciala a transportat un pacient cu probleme cardiologice, ”preluat pe injectomat cu dopamină”, de la Spitalul Tg-Jiu pentru a fi transferat la elicopterul SMURD. Pe extrasul misiunii defibrilatorului apare ”eroare cablu”, adică aparatul nu a funcționat. Medicul care a efectuat transferul nu și-a amintit, inițial, despre acel caz, când a fost întrebat de cei din echipa de control a DSU, însă, ulterior, a declarat că ”nu a monitorizat pacientul pe durata transportului”.

De sancțiune nu a scăpat nici asistentul șef al SAJ, Manuela Tudorescu, după ce trimișii lui Arafat au descoperit, printre altele, medicamente și electrozi defibrilare cu termen de expirare depășit.

O altă maculatură pe masa ministrului Sănătății

Întreaga documentație rezultată în urma verificărilor DSU, care cuprinde aspecte relevante cu privire la deficiențele constatate, a fost trimisă la Ministerul Sănătății, în vederea evaluării actului managerial la nivelul SAJ Gorj.

Pe 16 martie a.c., Corpul de Control al Instituției Prefectului Județul Gorj a finalizat verificările la SAJ Gorj cu privire la modul în care managementul instituției a asigurat condițiile, echipamentele și materialele sanitare necesare intervenției, în scopul asigurării asistenței medicale de urgență și transportul medical pentru transferul lui Adrian Dobrin, iar în urma celor constatate, comisia de control a considerat managementul instituției ca fiind deficitar. În acest context, prefectul Corneliu Răducan Morega a precizat că situația de la Ambulanță nu mai poate fi tolerată, și i-a solicitat managerului Constantin Mitroi ”să își prezinte imediat demisia”. De atunci lucrurile au rămas neschimbate, iar Mitroi se află tot în funcție.

Săptămâna viitoare, pe 13 aprilie a.c., lui Constantin Mitroi îi va expira mandatul în funcția de manager al SAJ Gorj, numai că, la nivelul Ministerului Sănătății se trag sfori pentru prelungirea contractului de management, fiind pregătite, deja, actele adiționale.